G-kracht: Aanmeldformulier Jeugdigen

Aanmeldformulier Jeugdigen

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Ik wil me/mijn kind aanmelden voor behandeling voor de volgende klachten/probleemgebieden: *

Ben jij/is uw kind eerder behandeld voor deze of andere klachten? Zo ja voor welke klachten? Wie was de behandelaar? Van wanneer tot wanneer heeft de behandeling plaatsgevonden?

Naam en adres van je/uw huisarts:

Naam en adres van je/uw verwijzer:

Vul hier de locatie in waar u behandeld wilt worden: *

Bekijk hier alle locaties

Eventuele vragen/opmerkingen:

Onderstaande gegevens zijn nodig voor het versturen van een uitnodigingsbrief met daarin een afspraak voor intakegesprek en voor het declareren van het intakegesprek + eventuele behandeling bij jou/u of de verzekering. Ook kan het zijn dat wij jou/u vooraf nog benaderen voor het stellen van enkele vragen ter verduidelijking van de hulpvraag.

Gegevens kind/jeugdige

Voorletters: *

Achternaam: *

Geslacht: *

Man Vrouw

Geboortedatum: *

Burger service nummer (BSN; voormalig sofinummer): *

Verzekering + verzekeringsnummer: *

Gegevens vader

Voorletters: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Verzekering + verzekeringsnummer: *

Burger service nummer (BSN; voormalig sofinummer): *

Gegevens moeder

Voorletters: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Verzekering + verzekeringsnummer: *

Burger service nummer (BSN; voormalig sofinummer): *

Adresgegevens

Straat: *

Postcode: *

Plaats: *

Emailadres:

_{(uw e-mailadres zal gebruikt worden voor versturen van ontvangstbevestiging en overig contact)}

Telefoonnummer (mobiel/werk/thuis): *

Ik heb de rechten en plichten en betaling van behandeling en diagnostiek gelezen.

Ik heb me op de hoogte gesteld van de gemiddelde wachttijd bij G-kracht psychomedisch centrum BV.

G-KRACHT

Aanmeldformulier Jeugdigen

Gegevens kind/jeugdige

Gegevens vader

Gegevens moeder

Adresgegevens

Formulieren